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Evidenzbasis aktualisieren

Unsere Informationen für die Ärzte und Patienten werden regelmäßig aktualisiert. Dieser Prozess wird im Folgenden beschrieben.

1. Dynamik im Forschungsfeld explorieren

Die Bandbreite des Forschungsfeldes wird durch die NVL nicht-spezifischer Kreuzschmerz umrissen. Die Nationale Versorgungsleitlinie gibt Empfehlungen zu 39 Therapieverfahren, davon zu 20 nicht-medikamentösen, 10 medikamentösen, 2 invasiven, 3 präventiven und 4 multimodalen Verfahren. Unsere explorative Datenbank-Recherche zu neueren systematischen Übersichtsarbeiten zeigte, dass neue Evidenz einerseits zu den bestehenden Verfahren und andererseits zu neueren Verfahren wie z. B. Akupressur verfügbar war.

2. Ressourcenschonende Aktualisierung wählen

Regelmäßige Evidenzaktualisierungen in dynamischen Forschungsfeldern mit großer Bandbreite erfordern aus zwei Gründen größere Ressourcen:

  1. Die systematische Suche, Sichtung, Bewertung und Synthese von Studien ist zeitaufwendig.
  2. Die Anzahl der Studien und der Übersichtsarbeiten, die diese Studien zusammenfassen, steigt enorm (Niforatos et al. 2019).

Im Folgenden stellen wir im Telegrammstil verschiedene Vorgehensweisen zur Evidenzaktualisierung mit Vor- und Nachteilen vor.

<strong>Leitlinienabgleich</strong>

Aktuellere, internationale, hochwertige Leitlinien zum Thema sichten. Abgleichen, ob deren Empfehlungen den bisherigen Empfehlungen widersprechen.

Vorteile: Sparsamer Ressourceneinsatz.

Nachteile: Nationale Empfehlungen sind abhängig von der Vollständigkeit, dem Aktualisierungsrhythmus, sowie der Recherche- und Bewertungsqualität internationaler Leitlinien und somit von deren Ressourceneinsatz.

Mehr Info auf Englisch: Development of rapid guidelines (Morgan et al. 2018). Adaptation of health-related guidelines (Abdul-Khalek et al. 2017)

<strong>Cochrane Review Map</strong>

Aktuellere Cochrane Reviews zum Thema sichten.

Vorteile: Sparsamer Ressourceneinsatz, hohe Qualitätsstandards bei der Reviewerstellung (meist) erfüllt.

Nachteile: Therapieverfahren, die in Cochrane Reviews nicht untersucht wurden, sind nicht erfasst.

Mehr Info: Cochrane Review Map. Physiotherapie nach Schlaganfall (Kunzweiler et al. 2016).

<strong>Systematic Review Map</strong>

Aktuellere Systematische Reviews zum Thema sichten.

Vorteile: Sparsamer Ressourceneinsatz, Reviews zu allen relevanten Therapieverfahren können gesichtet werden.

Nachteile: Hohe Qualitätsstandards bei der Reviewerstellung sind nicht gesichert. Die Bewertung der methodischen Qualität der Reviews ist zeitaufwendig.

Mehr Info: Review Map Kreuzschmerz (Braun et al. 2020).

<strong>Living pairwise Systematic Reviews</strong>

Für jedes Therapieverfahren zum Thema wird jeweils ein systematisches Review mit dynamischer Aktualisierung (z. B. alle 3 Monate) erstellt.

Vorteile: Neue Pirmärstudien zu allen relevanten Therapieverfahren können systematisch gesichtet, umfassend bewertet und stets aktuell zusammengeführt werden.

Nachteile: Sehr hoher Zeitaufwand. Die Effekte verschiedener Therapieverfahren auf die gleichen Endpunkte können nicht direkt miteinander verglichen werden.

Mehr Info auf Englisch: Living Systematic Review (Elliott et al. 2017).

<strong>Living Network Meta-Analyses</strong>

Für alle Therapieverfahren mit der gleichen Indikation (z. B. chronischer nicht-spezifischer Kreuzschmerz) wird eine Netzwerk-Metaanalyse mit dynamischer Aktualisierung erstellt.

Vorteile: Die Effekte verschiedener Therapieverfahren auf die gleichen Endpunkte können direkt miteinander verglichen werden.

Nachteile: Sehr hoher Zeitaufwand. Einsatz komplexer Analysemethoden. Sicherstellung der gleichen Indikation ist nicht trivial.

Mehr Info auf Englisch: Living Network Meta-Analysis (Nikolakopoulou et al. 2018).

3. Neue Evidenz sichten und zusammenführen

Für eine Evidenzaktualisierung sollte eine angemessene Strategie gewählt werden, je nach Zweck, Rahmenbedingungen und den zur Verfügung stehenden Ressourcen.

Zu Beginn des GAP-Projekts

Anfangs standen uns einerseits wenig Zeit für die Evidenzrecherche zur Verfügung. Anderseits existierte mit der NVL Kreuzschmerz eine methodisch hochwertige Leitlinie, die unsere Fragestellung sehr passgenau und relativ aktuell adressierte (Evidenz bis 2015). Um zu Projektbeginn aktuelle Evidenz für die Entwicklung des GAP-Portals zur Verfügung stellen zu können, mussten wir innerhalb von 3 Monaten untersuchen, ob neue Evidenz von 2015 bis 2017 gegen die derzeitigen Empfehlungen der NVL sprach. Daher wählten wir für die Evidenzaktualisierung eine ressourcenschonende Kombination aus Leitlinienabgleich und Cochrane Review Map (siehe Evidenzbasis recherchieren). Ohne den Zeitaufwand detailliert dokumentiert zu haben, schätzen wir den Zeitbedarf für diese Aufgabe mit der gewählten Strategie auf 2 Vollzeit-Personenmonate.

Nach Erstellung des GAP-Portals

Nach Erstellung des GAP-Portals hatten wir für die anstehende Aktualisierungswelle mehr Zeit, aber dennoch nur begrenzte Peronsalressourcen zur Verfügung. Wir entschieden uns daher für ein Systematic Review Map (Braun et al. 2019) mit dem Ziel, herauszufinden, ob neue, nach 2015 veröffentlichte Evidenz für Änderungen der derzeitigen NVL-Empfehlungen sprach. Wir erstellten hierzu zunächst eine Übersicht über neue Evidenz, die zwischen 2015 und dem Frühjahr 2019 veröffentlicht wurde, und ergänzten diese dann durch eine Übersicht über neue Evidenz, die zwischen dem Frühjahr 2019 und dem Frühjahr 2020 veröffentlicht wurde. Wir schätzen den Zeitbedarf für diese etwas größere Aufgabe mit der nun gewählten gründlicheren Strategie auf 8 Vollzeit-Personenmonate.

Beide Aktualisierungswellen ergaben, dass zwar eine Vielzahl neuer systematischer Übersichtsarbeiten verfügbar war, diese jedoch keine neue Evidenz erbrachten, die für Änderungen der derzeitigen NVL-Empfehlungen sprach. Das umfassendere Systematic Review Map mit Aktualisierung kam für die Zeit von 2015 bis 2020 also auf vergleichbare Ergebnisse wie die zu Beginn eingesetzte ressourcenschonende Aktualisierungsstrategie.

4. Aktualisierung für Arzt und Patient aufbereiten

Wenn – wie in unserem Fall – die neue Evidenz nicht im Widerspruch zu den bisherigen Empfehlungen steht, ist eine Aufbereitung der aktuellen Evidenz für die Nutzer (Arzt und Patient) unproblematisch. Wir konstatieren die Übereinstimmung der Empfehlungen mit der neuen Evidenz und geben sowohl Suchzeitraum als auch Aktualisierungsmethodik an. So ist für die Nutzer die Vertrauenswürdigkeit und der Zeitraum der Evidenzaktualisierung ersichtlich.

Widerspricht die neue Evidenz den bisherigen Empfehlungen, dürfen diese nicht einfach umformuliert werden. Denn um aus einer geänderten Evidenzlage Änderungen in Leitlinienempfehlungen abzuleiten, sind Beratungen und Konsensusverfahren in dazu autorisierten Leitliniengruppen erforderlich. Deren Mitglieder haben Mandate von verschiedenen Akteuren und Interessensgruppen im Gesundheitswesen u. a. von unterschiedlichen medizinischen Disziplinen, Kostenträgern und Patientenvertretungen.

Mehr Info zur Leitlinienmethodik.

Wenn neue Evidenz im Widerspruch zu Leitlinienempfehlungen stünde, würden wir die Diskrepanz für Patienten gut verständlich erläutern, und zwar auch hinsichtlich möglicher Nebenwirkungen, Kosten oder sonstiger Risiken. Wir würden die Patienten dringend darauf hinweisen, dass sie für eine Therapieentscheidung in jedem Fall das individuelle Gespräch mit ihrem behandelnden Arzt suchen sollen. Ebenso würden wir die Leitliniengruppe über die geänderte Evidenzlage informieren. Die Leitliniengruppe kann dann entscheiden, ob Beratungsprozesse für eine eventuelle Empfehlungsänderung einzuleiten sind.

Mehr Info auf Englisch: Living Guideline Recommendations (Akl et al. 2017)

Autoren: Dr. Sebastian Voigt-Radloff, Prof. Dr. Cordula Braun
Erstmals veröffentlicht: 20.05.2021
Aktualisiert vom Editoren-Team: 10.06.2021

Literatur

Niforatos JD, Weaver M & Johansen ME (2019): Assessment of Publication Trends of Systematic Reviews and Randomized Clinical Trials, 1995 to 2017. JAMA Intern Med, 179 (11): 1593-1594.

Morgan RL, Florez I, Falavigna M, Kowalski S, Akl EA, Thayer KA, Rooney A & Schünemann HJ (2018): Development of rapid guidelines: 3. GIN-McMaster Guideline Development Checklist extension for rapid recommendations. Health Res Policy Sys, 16: 63.

Abdul–Khalek RA, Darzil AJ, Godah MW, Kilzar L, Lakis C, Agarwa A, Abou-Jaoude E, Meerpohl JJ, Wiercioch W, Santesso N, Brax H, Schünemann H & Akl EA (2017): Methods used in adaptation of health–related guidelines: A systematic survey. J Glob Health, 7 (2): 020412.

Kunzweiler K, Bender J & Voigt-Radloff S (2016): Cochrane Review Map Physiotherapie nach Schlaganfall. physioscience 12 (02): 63-74.

Braun C & Voigt-Radloff S (2020): Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen: Evidence Map über systematische Reviews von 2015 bis 2019. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes, 149: 12-21.

Elliott JH, Synnot A, Turner T, Simmonds M, Akl EA, McDonald S, Salanti G, Meerpohl JJ, MacLehose H, Hilton J, Tovey D, Shemilt I & Thomas J (2017): Living systematic review: 1. Introduction—the why, what, when, and how. J Clin Epidemiol, 91: 23-30.

Nikolakopoulou A, Mavridis D, Furukawa T A, Cipriani A, Tricco AC, Straus SE, Siontis GCM, Egger M & Salanti G (2018): Living network meta-analysis compared with pairwise meta-analysis in comparative effectiveness research: empirical study. BMJ, 360: k585.

Akl EA, Meerpohl JJ, Elliott J, Kahale LA, Schünemann HJ (2017): Living Systematic Review Network. Living systematic reviews: 4. Living guideline recommendations. J Clin Epidemiol, 91: 47-53.